Корневая причина
Опубликовано · обновлено
Что такое корневая причина в системном подходе — и почему это не «один виноватый»?
Корневая причина (англ. root cause) в системном подходе — это разинтеграции, противоречия и разрывы (GAP) в системе, которые производят проблему. Метрика/проблема — это продукт системы взаимодействий. Мы ищем не одну причину, элемент, а мы рассматриваем все влияния, которые приводят к эмерджентному эффекту. В системном подходе, при диагностике, мы исходим из простого биологического тезиса: живые системы стремятся к интеграции. Если есть какая-то проблематика, она связана с разинтеграцией. При диагностике корневых причин мы стараемся найти GAP, разинтеграции. Внутри системы или между текущей и целевой системами. Чем больше мы найдем разинтеграций/GAPов, тем больше у нас будет гибкости и доступных точек приложения усилий, влияя на которые мы можем решить задачу. Данные, которыми мы располагаем, никогда не являются абсолютно точными. Полезно ставить данные под сомнение, особенно когда речь идет о сложных и нетривиальных задачах, в которых обычный подход уже не преуспел.
Где искать корневую причину?
В целом, мы можем выделить 2 основных типа разинтеграций.
Тип А. Разинтеграции «внутри системы». Этот тип разинтеграций связан с ответом на вопрос: почему сейчас нечто происходит? Например:
- Мои ММ и та среда, в которой я живу, создают такую разинтеграцию, что я вынужден переехать.
- Мои биологические возможности и те рабочие задачи, что передо мной стоят, приводят к тому, что в какой-то момент организм не выдерживает, я заболеваю, выгораю или сваливаюсь в апатию.
- Разинтеграция между тем, как выстроен процесс моей работы, и тем, что нужно моей семье, приводит к постоянным скандалам и конфликтам дома.
- Разинтеграция между моими навыками и моими целями приводит к тому, что я уже много лет планирую, но не делаю.
- Разинтеграция между ММ+навыками сотрудника и регламентами компании приводит к тому, что «регламенты не работают» (их никто не выполняет).
Чтобы ответить на вопросы по такого рода разинтеграциям, нам нужно описать текущую модель системы. Для этого мы используем модели: Поле Левина, SIPOC, Контурная модель, Петли ОС. Они дают нам понимание, куда посмотреть, собирая информацию об элементах системы.
Тип Б. Разинтеграция между текущей системой и ее целевыми значениями. Этот тип разинтеграций связан с ответом на вопрос: что сейчас не позволяет/чего не хватает системе, чтобы прийти к целевым значениям?
- Текущая система[Николай] «производит» 200 т.р./месяц, а целевая метрика: 12 млн/год.
- Текущая система[Компания] «производит» 3 млрд. потерь, а целевая: 1 млрд.
- Текущая система[Отношения] «производит» ссоры, скандалы и мысли о разводе, а целевая система генерирует удовлетворенность и семейное счастье.
Во всех этих примерах мы имеем дело с 2 системами: текущей и целевой. Мы собираем данные, описываем 2 модели системы — текущую и целевую. И далее ищем «5 различий». Эти различия — указывают нам на GAP или разинтеграции, между текущей и целевой системой. Помогают понять, куда смотреть.
Почему нельзя верить готовым объяснениям причин?
Один известный Доктор из одного известного сериала любил повторять тезис: «Все врут». Более того, когда его спрашивали: «Не хочешь поговорить с пациентом?» Он уточнял: «Разве пациент закончил медвуз?» А на вопрос «Как ты собираешься лечить пациентов, не доверяя им?» Он говорил: «Моя задача не лечить пациентов; я лечу болезни».
С точки зрения системного мышления — все действительно врут. Но не в привычном смысле, и чаще всего, неосознанно и без умысла. Врут другим и себе. Это связано с механикой работы восприятия и мышления.
Мы, как системы, выборочно собираем, организуем и обрабатываем информацию. Исходя из разных ММ, люди могут прийти к совершенно противоположным выводам и формулировкам проблем, на основе одних и тех же данных.
И если мы — в роли диагностов — будем верить своим сотрудникам, коллегам, близким и тд. в вопросе причин событий — тогда нас слишком легко будет увести в сторону от решения задачи.
Пример из практики: Николай и 12 миллионов в год
Николай работает в большой и известной компании. Николай зарабатывает 200 т.р. в месяц. И у Николая есть цель: зарабатывать 12 млн/год. Наш герой искренне уверен, что 12 млн/год дадут ему уважение отца, новый круг общения и позволят заняться тем, что нравится.
Знаете в чем «соль» ситуации? Кейс записан несколько лет назад, Николай — это реальный, живой человек, который периодически работает со мной. Так вот. Цель в 12 млн/год, на которой он так настаивал, мы достигли.
Но удовлетворения (как я его и предупреждал) — нет. Ведь он по-прежнему: ищет одобрения отца, стремится к новой компании и далеко не всегда занимается тем, что ему нравится. В процессе работы ему удавалось попадать в новые состояния, но не получилось в них удержаться. Зато теперь есть новая цель — выйти на 1 млн дол/год. Это — уже точно все решит.
Данный кейс — прекрасная иллюстрация, как мы, люди, обманываемся насчет корневых причин тех или иных событий, идей или действий.
«Пациенты» часто хотят, чтобы их лечили, а не вылечивали болезнь. И это, опять же, часто неосознаваемая история, связанная с ТВО, Готовностью и Гомеостазом системы. Николай хотел, чтобы его лечили, как он этого ждет (помогали зарабатывать 12 млн), а не вылечили (т.е. работали с первопричинами).
Иногда получается обмануть Гомеостаз: решить корневую проблему, изображая решение того, что ждет человек. С Николаем, например, в определенные моменты, это получалось. Однако, т.к. сам человек, как система, не менялся, Гомеостаз не менялся... со временем все возвращалось к старому.
Как корневая причина связана с узким местом?
Понятие узкого места пришло из теории ограничений систем (ТОС) Элияху Голдратта. В системах всегда есть узкие места, «бутылочные горлышки». В терминах Стейкхолдеров: ТВО элемента 1 на выход не соответствует ТВО элемента 2 на вход, с которым элемент 1 взаимодействует.
Простой пример: Производственная мощность заводской линии (ТВО) = 100 ед. Производственная мощность логистики (ТВО), которая развозит продукцию = 50 ед. Очевидно, что общая производственная мощность системы[Завод] = 50 ед, т.е. мощности самого слабого звена.
Работа с узким местом — один из ключевых рычагов влияния на результат. Возвращаясь к примеру с системой[Завод], мы можем резко нарастить результативность (х2), за счет расширения логистики. Однако, есть проблема. Узкое место часто скрыто, не в поле внимания. Почему так и почему системе неудобно с ним работать, разобрано на странице метод пяти почему.
Частые ошибки
Искать одного виноватого. «Ленивый сотрудник», «дурацкий регламент» — привычное упрощение, на котором поиск заканчивается. Почему так происходит, разобрано на странице карта системы 6С.
Лечить «пациента» так, как он просит. Мы столкнемся с советами или непониманием «от пациентов», которые не разбираются в предмете, а также с требованиями лечить пациента (т.е. делать так, как он хочет/считает правильным), даже если это и является частью проблемы. Это нормально. И с этим важно научиться работать.
Открывать людям глаза. У нас есть задача более эффективной и результативной работы с данными и диагностики, а не задача изменять людей вокруг или «открывать им глаза».
Останавливаться на первом объяснении. Первый ответ на вопрос «почему» — почти всегда еще одно следствие. Как подниматься по уровням рассуждения, разобрано на странице метод пяти почему.
Откуда взялось понятие корневой причины?
Анализ корневых причин (root cause analysis) вырос из практик управления качеством: диаграмма Исикавы, метод «5 почему» в производственной системе Toyota, «узкие места» в теории ограничений Элияху Голдратта.
Связи
- Строится на: Петля обратной связи
- Инструмент: Как найти корневую причину
- Развивается в: Корректирующий контур
- Сравнение: Чем системное мышление отличается от систематизации
Все понятия — в Словаре системного мышления.
Вопросы
Разве у проблемы не бывает одной причины?
У простых технических поломок бывает, например перегорел предохранитель. У людей, команд и компаний результат производится взаимодействием, и «одна причина» оказывается тем уровнем, на котором перестали спрашивать «почему».
Что такое разинтеграция?
Противоречие, которое система не может увязать, — между навыками и целями человека или между процессом работы и тем, что нужно семье. Симптомы — конфликты, выгорание, «регламенты не работают».
Чем корневая причина отличается от узкого места?
Узкое место — одна из корневых находок, но не единственная. Наличие узких мест в системе объясняет, почему мы видим те или иные продукты системы. Узкие места или «бутылочные горлышки» являются и одной из ключевых точек приложения усилий для изменений в системе.
Как понять, что я нашел корневое, а не очередной симптом?
Корневая находка дает новые идеи и точки приложения усилий. Поле Левина, SIPOC, петли ОС и другие модели нужны для этого. Все это — инструменты, подходы, — помощники, основная задача которых — помочь вам прийти к новым идеям, расширить свое видение, найти то, что другие не заметили/не поняли. Зачем? Затем, что иначе — проблема/задача УЖЕ была бы исправлена/решена.
Почему проблема остается, хотя все люди на своих местах?
С точки зрения системного мышления, системе важны не объекты, а процессы, которые в ней происходят. Результативность работы компании будет определена не наличием объекта, например, операционного директора, а тем, выполняет ли он процессы операционного директора. На практике, очень часто есть объект, но за ним нет процесса.
Проверить понятие на своей ситуации — бесплатный разбор по методу 6С. → ecologyofmind.ru/simulator_free