Диаграмма Исикавы
Опубликовано
Диаграмма Исикавы: как строить «рыбью кость» и что она не показывает
Диаграмма Исикавы («рыбья кость», причинно-следственная диаграмма) — это схема, на которой причины одной проблемы разложены по группам, чтобы увидеть их все сразу. Это инструмент, разработанный для улучшения производственных процессов, в Японии в середине прошлого века. Проблема записывается в «голову» рыбы, от нее идет хребет, от хребта — кости-группы, а на костях — конкретные причины. Исходя из контекста своего появления (промышленные процессы), диаграмма Исикавы выделяет 5 основных кластеров: персонал, технологии, материалы, оборудование, измерения — и в них предлагается искать причины проблемы. С точки зрения системного мышления диаграмма представляет собой комбинацию из Поля Левина и Контурной модели. (Неожиданно, да?) Поэтому у нее есть сильная сторона: она заставляет посмотреть на проблему сразу из нескольких мест системы. И есть то, чего на ней не видно: сдерживающие силы, петли обратной связи и качество данных, из которых собраны причины.
Как устроена «рыбья кость»?
Судите сами: у нас есть проблема — продукт системы. Есть причины — элементы, которые ведут к данной проблеме. Чуть другая визуализация, нежели Поле Левина, однако суть — та же.
Отличием от Поля является то, что в диаграмме Исикавы рассматриваются только силы, которые скорее приводят к продукту системы, и не учитываются те силы, которые сдерживают это движение.
Вторая половина — кости. Контурная модель так же выделяет 5 кластеров (контуров) системы: информационный и биологический контуры, внешняя среда, контуры отношений и деятельности, где предлагается рассматривать элементы, влияющие на продукты системы (т.е. на проблему или задачу). Кости рыбы делают ту же работу: подсказывают, куда смотреть, чтобы не упустить процессы и стейкхолдеров, которые влияют на продукты системы, создают сложности или проблемы.
Как построить диаграмму Исикавы?
Начинаем с постановки задачи, а не с рисования. В системном подходе мы используем системную постановку задач.
- Проблема/метрика — это продукт системы. Параллельно мысленно убираем перенос ответственности (ММ[Дело в них]: дело в ленивых сотрудниках, в моей агрессивности и непослушности ребенка) как неполезный подход. Возвращаем задачу в свою зону ответственности: проблема/метрика — это продукт системы, но что я могу сделать, чтобы изменить систему?
- Какую систему рассматриваем? Называем систему.
- Из каких элементов система состоит? Т.е. какие элементы и как влияют на то, что продукт системы — именно таков, что нам с ним нужно работать.
Формулировка из первого пункта уходит в голову рыбы. Дальше выбираем кости: производственные кластеры, если речь про цех, или свои контуры, если про человека, отдел или компанию (о них ниже). На каждую кость собираем причины, и тут пригождается метод пяти почему. Обратите внимание на древовидность рассуждения (граф). В СМ мы используем «5 почему?» нелинейно. Т.е. наша задача — прийти не к одной причине, а к комплексу причин — ветвей рассуждений (элементов, которые влияют на продукт системы).
Когда скелет готов, отдельно обратите внимание на формулировки. Названия контуров, кластеров (основные «ветви скелета»), на которые разбили источники проблем. Суть причин — они должны быть понятны человеку, который только погружается в ваш проект. Дополнительно сведите отдельно текстом те первопричины, с которыми вы будете работать после проделанного анализа.
Какие группы причин брать, если проблема не на производстве?
На практике, люди, которые используют Диаграмму Исикавы для работы не только с производственными процессами, дополняют/корректируют диаграмму с учетом своих контуров-кластеров.
Вот, например, что я нашел на просторах интернета, в ответе на вопрос «Как быть счастливым?». Там выделены 8 контуров, в рамках которых выделены определенные «сущности» — точки внимания: элементы или процессы системы. В схеме многое у меня лично вызывает вопросы, что-то неудачно сформулировано, многое можно поставить под сомнение, а что-то, с точки зрения системного мышления, ложно. Однако это попытка автора систематизировать и выделить ключевые элементы системы человека, на которые необходимо обращать внимание и отслеживать, чтобы получить в системе продукт[Счастье]. Если отойти от конкретики и исполнения — сам подход довольно системный.
Для системы[Я] костями становятся контуры. Каждый из контуров состоит из своих подсистем и надсистем, которые предъявляют Т/В/О (требования, возможности, ограничения) друг к другу и ко всей системе в целом. Несколько примеров:
- Контур внешней среды[Государство] требует от нас соблюдения определенных законов и норм. И если мы будем строить жизнь без оглядки на них — жди беды.
- Физический контур[Восстановление] требует от нас отдыхать и восстанавливаться. И пусть вам очень нужно, пусть проект крайне важен для компании, пусть карьера висит на волоске... если потребность в восстановлении долгое время не закрывается, в один момент вы «вырубитесь» за рабочим столом.
- Информационный контур[Ментальные модели] требует от нас думать и принимать решения в рамках тех ментальных алгоритмов (ММ), которые у нас есть.
- Контур отношений[Партнер] требует, чтобы мы проводили время вместе. И игнорирование этого процесса, даже если я делаю это ради семьи («Да, я много работаю, но это все для семьи, чтобы мы лучше жили!»), ведет к разводу.
- Контур профессиональной деятельности[Работа] требует, чтобы мы решали задачи и были эффективны, независимо от того, есть ли у нас силы, нужные ММ, все ли хорошо дома и тд.
Для компании или подразделения на этот счет существует аналогичный инструмент: VSM (Viable System Model — «Модель жизнеспособной системы»). Логика данного инструмента аналогична Контурной модели: чтобы система[Компания] была жизнеспособна, в ней должны успешно функционировать 5 подсистем. Их и можно взять костями рыбы.
Пример из практики: Петр и сладкое
Петр набрал вес. Свой «диагноз» он формулирует так: переедание сладкого. «Лечение» — есть меньше сладкого. Тут все очевидно, линейная логика, где мы связываем причину и следствие.
Меняем фокус на систему. Очевидно, что в системе[Петр] на вес влияет не только сладкое. Как минимум, есть еще вопрос физической и ментальной активности (т.н. «энергетический баланс»). Влияет и дисбаланс гормонального фона, влияние которого на вес может быть как балансирующим, так и усиливающим. Используя контурную модель, вы можете накидать еще кучу вариантов. Все это Петр в своих «простых» объяснениях игнорирует, рассматривая только часть системы, выделяя лишь один контур: Сладкое -> Вес.
Более того, Петр игнорирует еще одну часть системы, связанную со «сладким». Поговорив с Петром, мы узнали, что 2 месяца назад его назначили на новый сложный проект, число задач резко выросло, а с ним и стресс. Петр максимально сконцентрировался на работе, стал проводить больше времени на работе. А стресс Петр стал заедать сладким.
Мы полнее описали систему, у нас появилось больше данных и новые идеи и точки приложения усилий. Это и дает рыбья кость: на ней теперь стоят и сладкое, и активность, и гормоны, и новый проект. Однако мы по-прежнему рассуждаем линейно.
Что диаграмма Исикавы не показывает?
Первое — сдерживающие силы. На кости ложится только то, что ведет к проблеме. Что ей мешает, на схеме не видно. Эти силы собирают отдельно, либо через Поле Левина делают модель движущих и сдерживающих элементов.
Второе — петли. В случае Петра стресс балансируется сладким, для поддержания объема стресса на приемлемом для системы[Петр] уровне. Число задач влияет не только на стресс, но и на физическую активность — ее стало меньше. Сладкое и физическая активность, в свою очередь, влияют на гормональный дисбаланс. Диагноз и решение Петра не полезны еще и потому, что, игнорируя систему, он просто пытается заставить себя есть меньше сладкого. Подобные «диетные» подходы работают плохо именно потому, что не решают задачу балансировки в системе уровня стресса. И в определенный момент «система берет свое».
В итоге мы видим, что увеличение веса — это продукт всей системы взаимодействий в системе[Петр]. И подбирая решение, нам необходимо учитывать влияние переменных друг на друга. Системным решением является учет всех этих контуров и взаимодействий внутри системы. И подбор корректировок, исходя из этого.
На диаграмме Исикавы стресс можно повесить мелкой костью к сладкому, но только в одну сторону. Обратное влияние, когда сладкое снижает стресс и так поддерживает само себя, на скелете не нарисовать: стрелок назад у рыбы нет. Петли ОС тоже можно использовать при диагностике первопричин. Обычно это необходимо, когда первопричины носят структурный характер, т.е. определены непосредственно структурой работы петель обратной связи в конкретной системе. По-другому, через другие инструменты, вы никак не «поймаете» этих негодников :)
Третье — откуда взялись причины. С точки зрения системного мышления все врут. Но не в привычном смысле, и чаще всего, неосознанно и без умысла. Врут другим и себе. И если мы — в роли диагностов — будем верить своим сотрудникам, коллегам, близким и тд. в вопросе причин событий, тогда нас слишком легко будет увести в сторону от решения задачи. Причина на кости выглядит одинаково, сказал ее «Вася из соседнего подразделения» или она взята из ежеквартального отчета продаж. Вы даже не представляете масштаб того, как много классных решений было разработано и разрабатывается на базе ложных данных.
Как диаграмма Исикавы связана с поиском корневой причины?
Диаграмма — один из инструментов на шаге сбора данных, рядом с Полем Левина, SIPOC, контурной моделью, VSM и Петлями ОС. Весь порядок диагностики разобран на странице как найти корневую причину.
Все это — инструменты, подходы, помощники, основная задача которых — помочь вам прийти к новым идеям, расширить свое видение, найти то, что другие не заметили/не поняли. Зачем? Затем, что иначе проблема/задача УЖЕ была бы исправлена/решена.
Частые ошибки
Искать на скелете одну главную кость. Мы не ищем 1 первопричину, 1 корневую причину, чтобы после подобрать особую волшебную таблетку, которая решит все проблемы. Продукт системы — это результат работы разных элементов и процессов в системе, и этого продукта нет в отдельных элементах/процессах.
Подписывать кости виноватыми. Помещение проблемы в 1 элемент (будь то: ленивый сотрудник, дурацкий процесс, плохой регламент) — это привычный для большинства людей подход. Мы называем это погружением проблемы в объект с последующим наделением его характеристиками («ленивый», «дурацкий», «плохой» и тд). Подобный подход — большое упрощение, уводящее нас от первопричин.
Брать заводские кластеры для задачи вне завода. Персонал, оборудование и материалы плохо подходят для проблемы в отделе продаж или в семье. Кости подбираются под систему: контуры человека, подсистемы компании, свои кластеры.
Рисовать пять схем и ни одну не довести. Исикава, петли, SIPOC и «5 почему» по десять минут каждый дают пять картинок без ответа. Инструментов берем столько, сколько успеваем довести до данных: у каждой причины должен быть ответ на вопрос «откуда мы это знаем?». Если есть подозрение на петлю, одной Исикавы не хватит.
Связи
- Строится на: Корневая причина, Эмерджентность
- Сравнивается с: Поле Левина
- В связке с: Метод пяти почему, Петля обратной связи, Ментальные модели
- Инструмент: Как найти корневую причину, Инструменты системного мышления
Все понятия — в Словаре системного мышления.
Вопросы
С какой целью применяется диаграмма Исикавы?
Чтобы собрать причины одной проблемы на одной схеме и не упустить целые группы причин. Кости подсказывают, куда смотреть: если на одной из них пусто, это повод собрать данные там.
Почему ее называют «рыбья кость»?
По форме: проблема стоит в голове, от нее идет хребет, от хребта — наклонные кости-группы, к ним крепятся мелкие кости-причины. Получается скелет рыбы.
Сколько групп причин должно быть на диаграмме?
Столько, сколько контуров у рассматриваемой системы. Производственная версия дает 5 кластеров: персонал, технологии, материалы, оборудование, измерения; в литературе по качеству технологии чаще называют методами, а шестой группой добавляют среду. Для человека подходят контуры контурной модели, для компании — подсистемы VSM. В найденном примере про счастье их было 8.
Чем диаграмма Исикавы отличается от Поля Левина?
Суть та же: есть проблема — продукт системы, и есть элементы, которые к ней ведут. Но на Поле Левина стоят и движущие, и сдерживающие силы, а в диаграмме Исикавы только те, что приводят к продукту системы. Сдерживающие силы при работе с «рыбьей костью» собирают отдельно.
Можно ли строить диаграмму Исикавы вместе с «5 почему»?
Да, так и строят: каждую причину на кости раскручивают вопросами «почему?» до более глубоких причин. Важно делать это деревом, а не одной линией: на каждой кости появляется несколько ветвей, и каждая ведет к своей точке приложения усилий.
Разобрать свою проблему как продукт системы — бесплатный разбор по методу 6С. → ecologyofmind.ru/simulator_free